tandarts,inschrijven,Amersfoort,Nieuwland,Spakenburg,aanmelden,praktijk,kennismaking

Welkom bij Tandheelkundige Kliniek Helder

U wilt een betrouwbare, ervaren en prettige tandartspraktijk voor uzelf of uw kinderen? Dan bent u bij ons aan het juiste adres. Voor alle tandheelkundige behandelingen, orthodontie (beugels), implantologie en esthetische tandheelkunde. Mensen met angst voor de tandarts kunnen wij goed helpen dankzij onze behandelingen met lachgas. Wij hanteren ruime openingstijden.

Naar inhoud

Inschrijven

U wilt zich aanmelden bij onze praktijk? U bent van harte welkom! U kunt telefonisch een afspraak maken voor een eerste kennismaking of zich via het inschrijfformulier inschrijven. Wij nemen dan contact met u op.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord